Riprendiamo l’esame dei fatti che hanno portato al disastro aereo delle Tenerife del 27 marzo 1977. Alle 12:30 del 27 marzo del 1977 una bomba esplose nel terminal passeggeri di Las Palmas. Un gran numero di voli fu dirottato all’aeroporto di Tenerife, tra cui il volo KLM 4805 proveniente da Amsterdam e il volo Pan Am 1736 proveniente da Los Angeles. Il capitano Grubbs, al comando del Pan Am (PAA) ha fretta. Chiede di attendere la riapertura di Las Palmas, ma l’autorizzazione gli viene negata perché è stato rivendicato un secondo attentato.
Ma anche van Zanten, pilota del KLM, ha fretta. La normativa olandese sul numero di ore massime di volo per l’equipaggio è cambiata da poco. Se non riparte entro poche ore, il volo KLM rischia di dover fare un’altra sosta obbligata, in attesa di un equipaggio sostituivo nel rispetto delle norme di sicurezza. E la compagnia dovrà sostenere i costi di pernottamento del personale e dei passeggeri. Per guadagnare tempo a Las Palmas, in vista del successivo rientro ad Amsterdam, van Zanten decide di ottimizzare i tempi e di anticipare il rifornimento di carburante. Quando il PAA atterra, il KLM sta ancora facendo rifornimento.
La storia non si fa con i se
Dì lì a poco viene dato il via libera per l’aeroporto di Las Palmas: l’allarme bomba è rientrato e gli aerei possono atterrare. Grubbs vorrebbe decollare ma la Torre di Controllo (ATC) glielo vieta perché il passaggio è bloccato. Il Boeing della KML sta facendo rifornimento sulla curva che collega la strada di rullaggio alla pista. Il Boeing della PAA deve aspettare altri 30 minuti, che diventeranno 90.
Oltre a completare il rifornimento, è necessario attendere che i passeggeri del volo KML, fatti temporaneamente scendere dall’aereo e dispersi per l’aeroporto, tornino a bordo. Saliranno tutti i passeggeri, eccetto una, Robina van Lanschot, che sarà l’unica superstite. E attendere che il capitano van Zanten, già posizionato all’ingresso della pista, riceva l’autorizzazione al decollo. Due minuti prima delle ore 17, il KLM è pronto. Ma è in questo momento che le condizioni meteo peggiorano.
Se la normativa, a tutela del benessere dei piloti, non fosse stata cambiata e se van Zanten non avesse deciso di effettuare il rifornimento di carburante, decisione in quel momento sensata per non perdere ulteriore tempo all’aeroporto successivo, è molto probabile che l’incendio non sarebbe stato così devastante. Con il serbatoio non pieno, il KLM sarebbe stato in grado di sorvolare il PAA. E, partendo anche mezz’ora prima, forse la nebbia non avrebbe giocato un ruolo in questa storia.
Comunicare significa ascoltare
La commissione d’inchiesta individuerà in van Zanten il principale responsabile dell’incidente, anche per aver ignorato i dubbi dei suoi collaboratori sorti durante la comunicazione con l’ATC. Con lui, nella cabina di pilotaggio, ci sono il primo ufficiale, Meurs e l’ingegnere di volo, Schreuder.
La voce del capitano van Zanten sembra irritata e la sua fretta è palese dalle trascrizioni. «Aspetta un minuto, non abbiamo un’autorizzazione ATC» dichiara preoccupato il copilota. Il quale comunica all’ ATC che «il KLM 4805 è ora pronto per il decollo e stiamo aspettando l’autorizzazione ATC».
La Torre apre la conversazione con la frase «Sei autorizzato». Ma dalle parole successive si intuisce che non sta dando l’autorizzazione al decollo ma alla rotta da percorrere dopo il decollo. La sua è un’informazione sulla rotta (altitudine e direzione). Peccato usi in modo incauto la parola take off nella frase: «svolta a destra dopo il decollo, procedi con rotta 040». Parlando al controllore, van Zanten ripete la rotta da percorrere e termina la frase con «and we’re now» col significato di siamo pronti (per il decollo).
Il primo fraintendimento avviene in questo momento perché questa ultima frase viene interpretata dall’ATC come siamo ora in posizione (per il decollo). «We gaan» che sta per we’re going incalza van Zanten. Il controllore risponde in modo titubante «Okay». Ma non avendo così chiara la situazione, aggiunge per sicurezza: «Restate in attesa per il decollo, vi chiamerò io».
Tra le 17:06:19.39 e le 17:06:23.19 si verificherà un altro evento sfortunato: un’interferenza radio, nota come eterodina. Questo fenomeno può avvenire nelle comunicazioni in VHF quando due microfoni sono attivati contemporaneamente. Poiché le radio comunicavano su un’unica frequenza, il rischio reale era di perdere informazioni cruciali.
Comunicare significa prestare attenzione
Sul KLM sentono solo la prima parte della frase: «Okay», seguito da un fruscio. Quindi, il capitano van Zanten, nel sentirla, si convince che gli abbiano dato l’autorizzazione per decollare. E comunica all’equipaggio «Let’s go … check thrust». Un chiaro sollecito al decollo e un invito a controllare la spinta.
Nel mentre, i piloti della PAA che avevano ascoltato la conversazione informano l’ATC che stanno «ancora rullando lungo la pista!» L’ATC gli chiede di «segnalare quando la pista è libera». La PAA gli risponde «ok, segnaleremo quando saremo liberi».
Tutti e tre i messaggi sono stati uditi nella cabina di pilotaggio del KLM, sebbene il primo giungerà leggermente attenuato da un rumore stridulo che durò una manciata di secondi. Ma il primo ufficiale non presta attenzione a questa comunicazione. Se ne accorge solo l’ingegnere di volo che esprime la sua preoccupazione ai suoi piloti, e chiede un chiarimento. Invece di continuare a comunicare in inglese, l’equipaggio passa a conversare in olandese:
Ingegnere di volo: «Non è libera (la pista) allora?»
Capitano: «Cosa dici?»
Voce di una persona dell’equipaggio: «Sì»
Ingegnere di volo: «Non è libero quel Pan American?»
Capitano: «Jawel».
Jawel è un Oh sì pronunciato in modo enfatico. Sicuro che l’altro 747 avesse liberato la pista e in assenza ancora di un’autorizzazione al decollo, il primo ufficiale si prepara al decollo. È in questo momento, 8.5 secondi prima dell’impatto, che l’equipaggio del Pan Am vede il KLM. 13 secondi dopo quel Jawel, la collisione è inevitabile.
Trova il perché per comprendere, non per giudicare
Perché van Zanten ignorò le preoccupazioni dell’ingegnere di volo? E perché né il primo ufficiale Meurs né l’ingegnere Schreuder sollevarono ulteriori obiezioni alle sue manovre? In primo luogo, uno stato misto di irritazione, fretta, stanchezza e stress può aver spinto il comandante a non prestare sufficiente attenzione alle conversazioni. La pressione del tempo e il desiderio di decollare rapidamente lo portarono probabilmente a interpretare le comunicazioni secondo i propri obiettivi, sentendo solo ciò che desiderava sentire.
Nonostante la sua vasta esperienza, negli ultimi 10 anni van Zanten si era concentrato principalmente sull’addestramento e su questioni organizzative. Di conseguenza, aveva perso familiarità con la routine delle manovre in situazioni reali. L’autorevolezza di van Zanten, combinata con l’ambiente gerarchico della cabina di pilotaggio, potrebbe aver inibito Meurs e Schreuder dal sollevare obiezioni più forti o dal contestare le decisioni del comandante. All’epoca si lavorava ancora in un ambiente in cui il confronto con il comandante non era incoraggiato o accettato. In situazioni di stress o urgenza, gli equipaggi possono essere meno propensi a mettere in dubbio le decisioni di un veterano.
Le indagini hanno inoltre rivelato che l’equipaggio della Torre di Controllo era distratto da una partita di calcio che stava seguendo, contribuendo a ulteriori disattenzioni. Un altro aspetto critico da considerare è che gli operatori spagnoli non avevano una padronanza adeguata della lingua inglese, il che poteva facilmente portare a pericolosi fraintendimenti in una situazione già di per sé complessa.
KLM e Pan Am oggi
Se KLM è oggi la compagnia aerea attiva più longeva, Pan Am è stata una delle compagnie aeree più iconiche e influenti nella storia dell’aviazione commerciale, prima di cessare le operazioni nel 1991. A causare il fallimento della Pan Am, la crisi petrolifera, un piano di investimenti sbagliati, ma anche incidenti, dirottamenti e atti terroristici. Nel dicembre del 1991 la compagnia aerea va in bancarotta, inghiottita dai debiti e surclassata dalla concorrenza dei voli low cost.
Nel 1978 fu inaugurato l’aeroporto di Tenerife Sud, più sicuro poiché vicino alla costa e non soggetto a nebbie. Los Rodeos continua a servire voli locali.
Il disastro aereo al microscopio
Nessuna delle condizioni individuali, che includono il comportamento del comandante del KLM, le difficili condizioni meteorologiche, i fraintendimenti comunicativi, l’inadeguatezza dello scalo e del personale, l’assenza di una sana cultura del feedback, sarebbe stata sufficiente da sola a causare il disastro.
È la combinazione di tutti questi fattori a spiegare il perché di un evento di tale portata. Solo l’analisi delle cause profonde permette una non superficiale comprensione degli eventi e la scoperta di eventuali vulnerabilità e inefficienze nei processi, nelle procedure o nel comportamento del personale. E, di conseguenza, l’individuazione di misure preventive mirate. Sarebbe quindi sbagliato addossare la responsabilità a una sola persona, fermandosi alle cause immediate. Raramente sbagliamo da soli, quasi sempre insieme agli altri.
Le 3 regole d’oro
Le 3 regole le ricaviamo dai cambiamenti organizzativi e procedurali che sono stati introdotti a seguito dell’incidente di Tenerife.
La prima: dare grande importanza all’ascolto e prestare attenzione aiuta a prendere decisioni più informate. La seconda: usare frasi non ambigue, scegliere termini concisi e inequivocabili assicurandosi che l’altro abbia compreso il senso di ciò che si intende dire, al fine di evitare malintesi. La terza: allenarsi a dare e ricevere feedback in modo costruttivo indipendentemente dal grado di seniority. Sentirsi liberi di esprimere preoccupazioni e suggerimenti contribuisce a un ambiente di lavoro più sicuro e più collaborativo.
E voi che lezione avete appreso? Se volete raccontarmi la vostra storia di fallimenti e lezioni apprese, scrivetemi qui: redazione -chiocciola – startupitalia.eu
